Załącznik nr 3 do SIWZ

...............................................

(Wykonawca)

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

z art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo Zamówień Publicznych(tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. nr 113, poz. 759 z późn. zm.)

o braku podstaw do wykluczenia.

Przystępując do niniejszego postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego na zadanie:

Usługi edukacyjne dla młodzieży w ramach Projektu "TRAMPOLINA"

oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 Ustawy Prawo Zamówień Publicznych.

________________________________

(podpis Wykonawcy

lub upoważnionego przedstawiciela)

_______________________________, dnia _________

(miejscowość)